様式第８号（第１７条関係）

給水装置工事竣工検査申請書
工事内容	新設・改造・修繕・撤去	
工事場所
(案内図添付)	　	
前設置場所
(場所変更のとき)	　	
給水種別	家庭用・業務用(　　　)・公共用・その他(　　　)	
メーター口径	mm	水栓番号	号	
給水装置所有者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
給水装置使用者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
工事申込	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
竣工	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
検査希望	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	　	
　上記のとおり給水装置工事を施行したので、検査をお願い致します。

　　　　　　　　年　　月　　日
指定工事業者　　　　　　　　　　　　
住所　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　八丈町公営企業管理者　　様
　
工事検査実施	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分	
工事検査員	　	
設計審査員	　	
材料確認員	　	

受水槽容量	幅　　　　　m×長　　　　　m×有効深　　　　　m＝　　　　　m3	
(備考)　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること