様式第７号（第１６条関係）

給水装置工事設計審査申請書
工事内容	新設・改造・修繕・撤去	
工事場所
(案内図添付)	　	
前設置場所
(場所変更のとき)	　	
給水種別	家庭用・業務用(　　　)・公共用・その他(　　　)	
メーター口径	mm	水栓番号	号	
給水装置所有者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
給水装置使用者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
工事申込	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
着工予定	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	　	
　上記のとおり給水装置工事を施行したいので、設計審査をお願い致します。

　　　　　　　　年　　月　　日
指定工事業者　　　　　　　　　　　　
住所　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　

　八丈町公営企業管理者　　様
　
設計審査実施	　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
設計審査員	　	
(備考)　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。