様式第６号（第１４条関係）

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

　八丈町公営企業管理者　様

年　　月　　日　　

届 出 者

　八丈町指定給水装置工事事業者規程第１４条の規定に基づき、次のとおり
給水装置工事主任技術者の　選任　解任　の届出をします。

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日	
　	　	　	
(備考)　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。