様式第５号－３（第１１条関係）

指定給水装置工事事業者指定更新確認届出書

過去1年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況
水道法施行規則 第36条
　法第25条の8に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次に掲げるものとする。（以下抜粋）
２　配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。	
	□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去1年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。
技能を有する
者の氏名
（公表対象外）	
配水管への分水栓の取付・せん孔、給水管の接合、いずれの経験も有しているか（○×を記入）	
資格等を有しているか（○×を記入）	
工事
年度	

	
	
保有している資格等※	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）	

可　　不可	

※以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
①　水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工
（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）
　②　職業能力開発促進法（昭和44年法律第64号）第44条に規定する配管技能士
　③　職業能力開発促進法第24条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者
　④　公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者
　　（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）
資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。
(備考)　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること