様式第５号（第１１条関係）

指定給水装置工事事業者指定更新確認届出書

八丈町公営企業管理者　殿
年　　月　　日　
氏名又は名称	Ｊ	
郵便番号、住所		
代表者氏名		
電話番号		

提出先の水道事業者（水道事業者等の連携による広域開催も含む）が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（過去5年以内）	
	受講年月日
（受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。）（公表：　可　　不可　）	
	　　　　　年　　　　　月　　　　日　　　・　　未受講	
	（未受講の場合、その理由）※　非公表	
	
指定給水装置工事事業者の業務内容	
	休業日、営業時間（修繕対応時間もご記入ください。）　（公表：　可　　不可　）	
	休業日　：　　　　　　　　　　　　　営業日　：　　　　　　　修繕対応時間：　　　　　　　　　　	
	漏水等修繕対応の可否　　（公表：　可　　不可　）
（該当部に○をつけて下さい。詳細な内容を記入することも可能です。）	
	屋内給水装置の修繕　　埋設部の修繕
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	対応工事種別（新設・改造　等）：該当部に○をつけて下さい。（公表：　可　　不可　）	
	配水管からの分岐～水道メーター（　新設　　改造　）
水道メーター　　～宅内給水装置（　新設　　改造　）	
	その他　（公表：　可　　不可　）	

	※　公表には、ホームページ等への掲載を含みます。
※　業務内容に変更が生じた場合は、速やかに八丈町公営企業管理者にその旨を届け出るようお願いします。
(備考)　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること