様式第４号（第７条関係）

指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

　八丈町公営企業管理者　様

年　　月　　日　　

届出者　
　

　　　八丈町指定給水装置工事事業者規程第７条の規定に基づき、
　　　　　　　　　　　廃止
給水装置工事の事業の　休止　の届出をします。
　　　　　　　　　　　再開　	

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由	　	
(備考)　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。