様式第３号（第７条関係）

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

　八丈町公営企業管理者　　様

年　　月　　日　　

                届出者

　八丈町指定給水装置工事事業者規程第７条の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日	
　	　	　	　	
(備考)　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。