様式第２号（第４条関係）

誓約書

　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、八丈町指定給水装置工事事業者規程第５条第１項第３号アからオまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

申 　請　 者　　　　
氏名又は名称　
住所　
代表者氏名　
　　　

　八丈町公営企業管理者　様

(備考)　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。