(第1号様式)

道路占用許可申請書（記載例）
申請人記載欄	　　八丈町長　　　　殿
令和6年6月10日
住所　東京都八丈島八丈町大賀郷2551-2
氏名　八丈　太郎

　つぎのとおり道路の占用許可をお願いします。	
	場所	大賀郷2551-2	延長	m	幅	m	面積	m2	箇数	　1	
				5.3		3.2		16.9			
	占用期間	令和6年6月17日から
令和6年8月28日まで	目的	　給水管引き込み	
	工作物物件又は施設の構造	　別紙図面のとおり	
	工事実施の方法	　別紙図面のとおり	
	工事の時期	　令和6年6月17日から令和6年9月5日	
	道路の復旧方法	　現状復旧	
　	復旧費計算書	種別	1　簡易舗装
2　砂利道	工種	　	標準額	m2当り

円	平方米	m2	復旧費	円	
	及び意見
建設課実地調査事項	課長	係長	調査員	交通	繁　　　　　　　閉	
		　	　	　	工事予定	1　支障あり　　2　支障なし	
					事実工事開始	年　　　月　　　日	
					　	　	
					　	　	
					調査月日	年　　月　　日　印	
	　交通上支障の有無その他に関する所轄警察署の意見
　　　　　　年　　月　　日
警察署　　	
	注意事項	1　本申請書は実施予定の3日前に提出して下さい。
2　1米及び1平方米未満の端数は、1米及び1平方米に切上げて記入下さい。
3　位置図並に断面図添付のこと。	受付欄	　	
(第1号様式)
(第1号様式)

道路占用許可申請書
申請人記載欄	　　八丈町長　　　　殿
年月日
住所　
氏名　

　つぎのとおり道路の占用許可をお願いします。	
	場所		延長	m	幅	m	面積	m2	箇数	　	
											
	期間	年月日から
年月日まで	目的	　	
	工作物物件又は施設の構造	　	
	工事実施の方法	　	
	工事の時期	　	
	道路の復旧方法	　	
　	復旧費計算書	種別	1　簡易舗装
2　砂利道	工種	　	標準額	m2当り

円	平方米	m2	復旧費	円	
	及び意見
建設課実地調査事項	課長	係長	調査員	交通	繁　　　　　　　閉	
		　	　	　	工事予定	1　支障あり　　2　支障なし	
					事実工事開始	年　　　月　　　日	
					　	　	
					　	　	
					調査月日	年　　月　　日　印	
	　交通上支障の有無その他に関する所轄警察署の意見
　　　　　　年　　月　　日
警察署　　	
	注意事項	1　本申請書は実施予定の3日前に提出して下さい。
2　1米及び1平方米未満の端数は、1米及び1平方米に切上げて記入下さい。
3　位置図並に断面図添付のこと。	受付欄